Chuyên loét dạ dày tá tràng ~ ☁

LOÉT DẠ DÀY – HÀNH TÁ TRÀNG

Peptic Ulcer Disease (PUD)

1 . Sự cần thiết chẩn đoán

- Là sự phá hủy niêm mạc dạ dày hoặc ruột non qua lớp cơ niêm.

- Nguyên nhân chủ yếu: nhiễm H.P, NSAIDs và aspirin

- BN có đau thượng vị hoặc biến chứng: chảy máu, thủng, tắc.

2. CHẨN ĐOÁN:

2.1.Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào nội soi dạ dày - tá tràng

2.1.1 Lâm sàng:

a. Cơ năng
- Đau bụng vùng thượng vị có tính chất chu kỳ
- Một số triệu chứng khác ít gặp hơn: đầy tức bụng, ợ hơi, nấc, buồn nôn, nôn, Mệt mỏi...
b. Khám thực thể:

- Thường không giúp chẩn đoán xác định vì triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu

- Giúp phát hiện các triệu chứng báo động: sút cân, thiếu máu, khối thượng vị, hẹp môn vị và giúp chẩn đoán phân biệt

2.1.1.Cận lâm sàng:

Chụp dạ dày barit:

+ Độ nhạy kém nội soi nên ít áp dụng.

Nội soi dạ dày:

+ Có giá trị chẩn đoán xác định

+ Độ nhạy cao hơn chụp dạ dày barit. Có thể sinh thiết, phân biệt lành tính hay ác tính.

+ Đánh giá tình trạng nhiễm HP ở mảnh sinh thiết bằng xét nghiệm mô bệnh học hoặc Clo test

2.2 Chẩn đoán giai đoạn:Các giai đoạn của loét dạ dày – hành tá tràng trên nội soi: Có 3 giai đoạn sau:

a. Giai đoạn hoạt động (active stage): Hình tròn, ovan, hoặc hình kỳ dị, thường kích thước < 1cm, bờ rất phù nề, phủ bởi fibrin, màu hơi lục hoặc hơi vàng hoặc hơi trắng, đáy có cục máu đông hoặc nhìn thấy mạch (điểm đốm đen 1-2m.

b. Giai đoạn lành ổ loét (healing stage): Bờ ổ loét gờ lên và ít đều hơn, xung huyết nhiều từ ngoại vị đến trung tâm ổ loét, sợi tơ huyết phủ đáy ổ loét, đáy ổ loét màu hơi đỏ.

c. Giai đoạn liền sẹo: Điểm trắng, teo niêm mạc, nếp niêm mạc hội tụ vào trung tâm sẹo.

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân:

1.3.1. Do Helicobacter pylori:

- Các test xâm nhập:

+ Mô bệnh học: Nội soi sinh thiết nhuộm Giemsa hoặc Genta tìm H.pylori

+ Nuôi cấy: nuôi cấy H.p từ các mẫu sinh thiết trong môi trường thạch trắng, có
thể làm KSĐ.

+ Test ure: đây là kỹ thuật rẻ, nhanh, dễ làm, độ nhạy 85 – 95%, độ đặc hiệu 95 - 100%.

- Các test không xâm nhập:

+ Test thở ure C13, C14, giá thành đắt.

+ Test huyết thanh ELISA, test kết dính Latex, test thấm Western...

1.3.2. Do thuốc: khai thác tiền sử sử dụng thuốc NSAID..., dựa vào đặc điểm ổ loét trên nội soi

1.3.3 Do các nguyên nhân khác

2.4. Chẩn đoán phân biệt:

- Chứng chậm tiêu giống loét: nội soi không có loét.

- Trào ngược dạ dày – thực quản: cảm giác nóng rát sau xương ức, lan lên ngực, miệng, phân biệt bằng nội soi.

- Viêm dạ dày cấp, mạn, K dạ dày, sỏi mật, viêm tụy

3. ĐIỀU TRỊ:

3.1 Mục tiêu điều trị:

Làm liền ổ loét, ngăn ngừa tái phát và biến chứng do loét. 3.2 Nguyên tắc:

Điều trị các thuốc dựa trên cơ chế bệnh sinh của loét:
- Giảm các yếu tố gây loét: thuốc ức chế bài tiết HCl, pepsin và thuốc trung hoà acid.

- Tăng cường yếu tố bảo vệ: thuốc bao phủ niêm mạc và thuốc kích thích tạo chất nhày và tái tạo niêm mạc .

- Loại trừ nguyên nhân HP hoặc NSAIDs.

3.3. Các loại thuốc:

3.3.1. Thuốc ức chế bài tiết acid:

- Thuốc kháng Histamin H2: tác dụng kém hơn nhiều nhóm ức chế bơm Proton, nay ít dùng:

+ Cimetidin: liều 800 mg/ ngày, ống 200mg.

+ Ranitidin: 150- 300 mg/ ngày, Famotidin 40-80 mg/ ngày, Nizatidin 150- 300 mg/ ngày.

- Thuốc ức chế bơm proton (PPI): đây là thuốc ức chế bài tiết dịch vị mạnh nhất và phổ biến nhất hiện nay:

*Omeprazol (Losec, Lomac): viên 20 mg, lọ 40mg, 40 – 80mg/ ngày.

*Esomeprazol (Nexium): 40-80 mg/ngày

*Lansoprazol: 30- 60 mg/ ngày, Rabeprazol: liều 20 mg- 40mg/ngày.

*Pantoprazol 40mg- 80 mg /ngày.

- Thời gian điều trị: 12 tuần đối với loét dạ dày, 8 tuần: loét HTT, 4-6 tuần: viêm dạ dày

3.3.2. Thuốc trung hoà acid:

*Gastropulgit 2- 4 gói/ ngày hoặc Phosphalugel 2 g/ ngày. Chia nhiều lần trong ngày.

3.3.3. Các loại thuốc bảo vệ niêm mạc, băng bó ổ loét:
-Prostaglandin E1:

Misoprotol (Cytotex) 200 μg x 4 viên/ ngày

-Bismuth: Trymo 120 mg x 4 viên/ ngày

+ Thuốc tạo phức hợp với chất nhày bao phủ ổ loét, tạo màng bọc hiệu quả, ngoài ra còn tăng tổng hợp prostaglandin niêm mạc và tiết bicarbonate và còn có tác dụng diệt HP.

+ Thuốc dạng muối TDB liều 480mg/ ngày dùng trong 30 ngày, uống trước ăn 15 phút.

3.4. Điều trị diệtH.Pylori):

-Amoxicillin 500mg x 4 viên/ ngày.

-Clarithromycin 500mg x 2 viên/ ngày.

-Metronidazole 250 mg x 4 viên/ ngày: tỷ lệ kháng thuốc cao. -Tinidazole 500mg x 2 viên/ngày (ít kháng thuốc hơn Metronidazole).

- Bismuth (Trymo 120 mg) x 4 viên/ ngày

- Fluoroquinolones: Levofloxacin: 250, 500mg

Phác đồ diệt H. pyori theo hội tiêu hoá hoa kỳ (ACG) 2017

* Phác đồ đầu tay

a.Phác đồ 4 thuốc có bismuth (PBMT)

Bismuth – metronidazole – Tetracycline- PPI dùng 14 ngày

- Trymo 120 mg x 4 viên uống chia 4 lần/ ngày

- Metronidazole 250mg x 4 viên chia 4 lần/ngày

- Tetracycline 500mg x 4 viên chia 4 lần/ngày

- PPI 2 lần/ ngày

b. Phác đồ 4 thuốc không có bismuth (PACM)

- PPI x 2 lần/ngày

- Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ ngày

- Clarithromycin 500mg x 1 viên x 2 lần/ngày

- Metronidazol 250 mg x 2 viên x 2 lần/ ngày

*Phác đồ 3 thuốc có clarithromycin: 14 ngày

PAC (PPI+ Amoxicillin + Metronidazol)

PMC (PPI + Metronidazol+ Clarithromyxin)

Chỉ định: cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân không có tiền sử dung dung bất kỳ KS nhóm macrolide nào (đặc biệt sử dụng > 14 ngày hoặc trong các khu vực có tỷ lệ nhạy cảm đã được chứng minh cao hơn 85%

* Các phác đồ được xem xét thay thế phác đồ đầu tay

Phác đồ nối tiếp

- PPI BID + Amoxicillin 1000 mg BID x 5-7 ngày + PCM x 5-7 ngày

Phác đồ hỗn hợp

- PPI BID + Amoxicillin 1000 mg BID x 7 ngày + PACM x 7 ngày

Phác đồ 3 thuốc có Levofloxacin: 10-14 ngày

- PPI BID
- Amoxillin 1000mg BID
- Levofloxacin 500 mg/d

Phác đồ nối tiếp có Levofloxacin

- PPI BID + Amoxicillin 1000 mg BID x 5-7 ngày + PALM x 5-7 ngày
* Các phác đồ điều trị sau điều trị thất bại

- Điều trị thất bại có thể do kháng kháng sinh và/hoặc thiếu tuân thủ

- Bỏ NSAIDs. Nếu bắt buộc phải dùng NSAIDs, lựa chọn nhóm ức chế COX 2

- Dùng PPI. Phối hợp diệt HP nếu HP(+)

3.6. Loét dạ dày ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu
- Dùng ức chế ngưng tập tiểu cầu kép làm tăng nguy cơ chảy máu ổ loét so với dùng aspirin đơn độc

- Dùng Aspirin phối hợp PPI làm giảm nguy cơ chảy máu ổ loét tái phát so với dùng đơn độc Clopigdogrel

- Khi chảy máu ổ loét ngừng aspirin 3-5 ngày, tiếp tục dùng lại khi tình trạng chảy máu ổn

3.8. Đánh giá kết quả điều trị: bằng LS, bắt buộc nội soi lại, sinh thiết (nếu cần) đối với ổ loét khổng lồ, ở vị trí nguy cơ ung thư cao

3.9. Điều trị loét có biến chứng:

3.9.1. ổ loét chảy máu:

- Dùng thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch (xem bài XHTH) - Nội soi can thiệp

3.9.2. Điều trị ngoại:

- Loét có biến chứng thủng. – Ung thư dạ dày

- Hẹp môn vị điều trị nội khoa kết hợp với nong không kết quả. - Chảy máu nặng không cầm khi nội soi.

- Không đáp ứng với điều trị nội.

Tài liệu tham khảo

1. PGS. TS. Đào Văn Long. Bài tiết dịch vị và bệnh lý liên quan. NXB Y học 2014 2. TS. Ngô Quốc Anh, PGS. Ngô Quý Châu. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. NXB Y học 2012: 483-486

3. Bệnh viện Bạch Mai (2015). Loét dạ dày, Phác đồ diều trị một số bệnh lý tiêu hóa.

4. PGS.TS. Ngô Quý Châu. Bài giảng bệnh học nội khoa. NXB Y học 2012, T2: 24-31

5. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed

6. Theodore M. Bayless, Anna Mae Diehl (2005): “Advanced Therapy in Gastroenterology and Liver disease”. Fifth Edition, B.C. Decker Inc, Hamilton,

London.

7. Richard J. Saad and:“Salvage Therapy in Persistent Helicobacter pylori”Am J

Gastroenterol 2006;101:488–496

8. Berthold Block, Guido Schachschal, Hartmut Schmidt, “Pathological findings:

Stomach” & “Pathological findings: Duodenum”, Endoscopy of the upper GI tract, Thieme 2004, p.102-104 & p.133-135

9. Lippincott William & Wilkins. The Washington Manual of Critical Care 2012: 405

10. Lippincott William & Wilkins. Pocket Medicine Fifth Edition 2014: 3-3

11. Norton J. Greenberger. Current Diagnosis & Treatment Gastroenterology, Hepatology, & Endoscopy 3rd Edition 2016: 375-395.

12.ACG Clinical Guidline 2017: Treatment of helicobacter pylori infection

Sunday, May 24, 2020